保险公司能否以投保时未告知病史而拒赔

保险公司能否以投保时未告知病史而拒赔

[基本案情]

    2005年7月12日，原告申某以其妻孙某为被保险人向被告某保险公司投保“吉庆有余”两全保险（主险），附加个人住院医疗保险（附加险），主险的保险期限为20年，附加险的保险期限为1年，附加险的保险金额为10000元。合同签订后，原告每年向被告交纳1504元的保费。2009年10月12日被保险人孙某因结节性甲状腺肿住院治疗，支出医疗费5903元，原告向被告某保险公司索赔，被告以孙某的住院病历中载明的“曾于20年前实施过甲状腺瘤手术”未如实告知为由拒绝赔付，申某诉至法院，请求判令保险公司赔付保险金5903元。

    本案争议焦点在于原告及被保险人明知自己患有甲状腺疾病并不可治愈，对被告未尽到如实告知的义务，原告未告知的行为构成故意或过失，行为本身足以影响被告决定是否同意赔付保险金。

[分歧]

    合议庭有两种不同的意见，第一种意见：原告及被保险人明知自己患有甲状腺疾病，对被告未尽到如实告知的义务，被告的拒赔决定符合法律规定。第二种意见是：被保险人的甲状腺疾病并非重大疾病并不影响被告做出是否承保的决定，即使影响，被告应当在其知道解除事由之日起三十日内或在合同成立之日起两年内行使合同解除权，原告于2005年投保，直至被保险人在2009年生病住院，在保险合同生效的两年期间内，被告未行使合同解除权，理应承担赔偿或者给付保险金的责任。

[评析]

    笔者同意第二种意见，理由如下：

    首先，保险法第十六条规定，投保人未尽到如实告知义务应当具有故意或重大过失，未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中原告及被保险人均是普通农民，毫无医学知识，对于甲状腺瘤切除后是否会复发根本不清楚，他们投保时被保险人并没有患病，且距第一次患病也已近20年，被告主张的该疾病是不可治愈的也仅是提供了相关医学资料，并没有权威的结论，故原告对于未向被告告知其曾患有甲状腺瘤不具有隐瞒的故意，也算不上重大过失，被告主张原告未尽到如实告知义务不成立，被告应当向原告赔付保险金。

    其次，根据保险法第十六条的规定， 保险人有解除保险合同的权利，应该在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权，超过三十日权利消失。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中的被告在合同成立后两年内未行使解除权，应视为该保险合同合法有效，被告亦应当向原告支付赔偿金。

    最后，在法院的调解下双方达成了调解协议，被告支付给原告赔偿金5903元。

    作者单位：山东省莒县人民法院 段晓东 陈祥竹